В Промышленный районный суд г.Самары

от __________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина; Наименование организации, Ф.И.О. лица, представляющего организацию)

________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________

(место жительства, телефон; адрес организации, телефон)

____________________________________________________________

ОБРАЩЕНИЕ

гражданина, представителя организации по фактам коррупционных правонарушений

Сообщаю, что:

1. ________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданского служащего или руководителя подведомственной организации)

2._________________________________________________________________

(описание обстоятельств, при которых заявителю стало известно о случаях совершения коррупционных правонарушений гражданским служащим или руководителем подведомственной организации)

3. ________________________________________________________________

(подробные сведения о коррупционных правонарушениях, которые совершил гражданский служащий или руководитель подведомственной организации)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

(материалы, подтверждающие Ваше обращение, при наличии)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_______________ ______________________________

(дата) ( подпись, инициалы и фамилия)