В Промышленный районный суд г.Самары

________________________________________________________

(Ф.И.О.)

от ______________________________________________________

(Ф.И.О. гражданского служащего суда , сдавшего подарок

________________________________________________________

(подарки), с указанием должности, структурного подразделения, телефона)

Заявление о выкупе подарка

Извещаю о намерении выкупить подарок (подарки), полученный (полученные) в связи протокольным мероприятием, служебной командировкой, другим официальным мероприятием (нужное подчеркнуть)

_____________________________________________________________________________,

(указать место и дату проведения)

и сданный на хранение в Промышленный районный суд г.Самары в установленном порядке

,

(дата и регистрационный номер уведомления о получении подарка,

дата и регистрационный номер акта приема-передачи подарков на хранение)

по стоимости, установленной в результате оценки подарка в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации об оценочной деятельности.

_____________ _____________________________ «____» __________ 20___ г.

(подпись) (расшифровка подписи)

Регистрационный номер в журнале регистрации
заявлений о выкупе подарков ____________ «____» __________ 20__ г.

Лицо, принявшее заявление о выкупе подарка

_______________ ____________________________ «____» __________ 20__ г.

(подпись) (расшифровка подписи)