В Промышленный районный суд г.Самары

от__________________________________________________

(Ф.И.О.)

(наименование должности и структурного

_____________________________________________________

подразделения суда , телефон)

Заявление

Сообщаю, что я не имею возможности представить сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих

(Ф.И.О. супруги, супруга и (или) несовершеннолетних детей)

______________________________________________________________________

в связи с тем, что ___________________________________________________________________

(указываются все причины и обстоятельства, необходимые для того, чтобы Комиссия

могла сделать вывод о том, что непредставление сведений носит объективный характер)

______________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие дополнительные материалы (в случае наличия):

(указываются дополнительные материалы)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Меры принятые гражданским служащим по предоставлению указанных сведений:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________